医療機関名　　：

　診療科名　　　：

　依頼医師名　　：

　連絡先電話番号：

　患者（被検者）名：　　　　　　　　　　　　　　　　　ふりがな：

　性別：　男　・　女　　　生年月日：（M・T・S・H）　　　　　年　　　　月　　　　日（　　　　　歳）

　住所：〒　　　　−　　　　

　連絡先電話番号：

　保険者記号番号：

  感染症：　なし　・　有り（                                                    ）

（PET検査の場合）糖尿病：　有　・　無　・　不明　血糖値：　　　　　mg/dl

                                                              測定日：　　　　　年　　　月　　　日

　検査項目名：　ＰＥＴ／ＣＴ検査　　・　　核医学検査（骨シンチ、その他　　　　　　　　　　）

　検査日時　：　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　　時

  臨床診断　：

　検査目的　：　　　良悪鑑別　　病期診断　　再発診断　　転移検索　その他（　　　　　　　　　　　　）

　検査に関する希望：

　診療情報の要約等

病理検査　　：

腫瘍マーカー：

　手術歴　　　：　　有・無　　　　　　　年　　　　月　　　　術式

　化学療法　　：　　有・無　　　　　　　年　　　　月

　放射線治療　：　　有・無　　　　　　　年　　　　月