複十字病院

FDG-PET/CT検査・核医学検査を

ご依頼される先生方へ

 

１、当院のFDG-PET/CT検査・核医学検査依頼は電話にて御受付けしておりますので、ご依頼される場合には

　　複十字病院核医学科（042-491-9240）に直接お掛けください。

 

２、検査日時が決まりましたら、次ページの検査依頼書に必要事項を記入し、核医学科　042-491-9240

　　（電話と同番号です）にFAXをお送りください。

　必要事項

　　�@：依頼医院名、住所及び連絡先電話番号

　　�A：依頼医師名　フルネームでお願いします。

　　�B：患者情報　氏名(フルネームでふりがなを振ってください)、性別、生年月日、住所、電話番号。　　

    �C：保険者記号番号　事前にカルテを作成する為に、必ず保険者記号番号をご記入ください。

　　�D：診療情報　臨床診断・疾患名、感染症の有無、アレルギーの有無、妊娠の有無、

　　　特にFDG-PET/CT検査の場合は糖尿病の有無、空腹時血糖値をご記入ください。

FDG-PET/CT検査対応疾患名については、ページ３の保険適応疾患一覧表の条件に合致している場合には保険適応になりますが、合致しない場合には自由診療扱いとなりますので御注意ください。

　　�E：検査項目　他の検査と間違えないように必ず検査項目名をご記入ください。またご要望、注意事項等が

　　　ありましたらご記入ください。

　　　

３、予約票（FDG-PET/CT検査予約票ページ４・核医学検査予約票ページ５）に検査日時を記入していただき、

　　注意事項等を検査を受ける方に良く説明してお渡しください。

　　

４、検査当日は、以下のものを患者様に持参して頂き、複十字病院の新患受付窓口（３番）で、手続きを済ませて　頂きますよう御指導ください。

　�@：保険証

　�A：紹介状（診療情報提供書）

　�B：X―P、CT、MRI等のフィルム（必要とする場合）

　�C：以前に複十字病院にかかった事のある方は複十字病院の診察券

　�D：予約票（FDG-PET/CT検査の予約票はページ４・核医学検査の予約票はページ５）

　�E：検査料　ＰＥＴ検査の保険適応の場合には２．５万円程度（３割負担）です。但し、核医学検査に於は検査

　項目内容によって異なります。尚、御不明点がありましたらお問い合わせください。

複十字病院核医学科　電話：042-491-9240　FAX：042-491-9240（電話と同番号）