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病院概要

安全管理・感染対策

安全管理について

基本理念

医療の現場では医療従事者の不注意が、患者の生命を脅かし、医療施設に対し大きなダメージを与える事になりかねない。我々は職員個人として、又医療施設全体としての組織的な事故防止対策を進めることによって受診者が安心して、良い医療が受けられる事が出来るような環境整備を行わなければならない。この目標達成のために全職員が医療安全に対する意識を高めるとともに、事故防止に向けた具体的な取り組みが必要である。
医療安全管理、医療事故防止のための複十字病院医療安全管理指針を定める。

  1. 医療安全対策のシステムを院内で確立すること
  2. 患者さんが安心して受診していただける病院を目指し、職員が安全で質の高い医療・看護を 提供できる環境を整えること
  3. 問題発生時は速やかに情報収集し、病院長・安全管理委員会に正確な報告をし、迅速な対応によって患者さんの不利益とならない様に努めること
  4. 院内・院外情報の収集と保全を行い、外部の公的機関から情報提供を求められた時はその 窓口となること
医療安全管理部の設置

病院内の医療安全・感染管理を組織横断的に推進するために、医療安全管理部を設置する。

医療安全管理部の役割

医療安全管理部は、「医療事故予防・院内感染対策に努める」を実施する専任部門です。

  1. 医療安全対策のシステムを院内で確立すること
  2. 患者さんが安心して受診していただける病院を目指し、職員が安全で質の高い医療・看護を提供できる環境を整えること
  3. 問題発生時は速やかに情報収集し、病院長・安全管理委員会に正確な報告をし、
    迅速な対応によって患者さんの不利益とならない様に努めること
  4. 院内・院外情報の収集と保全を行い、外部の公的機関から情報提供を求められた時はその窓口となること
構成

最高責任者:院長、医療安全管理部責任者:副院長が務めます。そして、専従の医療安全管理責任者・感染管理責任者がそれぞれ1名と、専任の医薬品安全管理責任者、医療機器安全管理責任者、感染管理担当者がそれぞれ1名おります。

私たちの活動

毎週木曜日に会議を行い、その内容を基に月に1回、安全管理委員会・感染対策委員会で検討し、病院内の安全等について決定・管理を行っています。

患者相談窓口業務

相談支援センター窓口の担当者と密接な連携を図り、医療安全対策に係る患者さん・患者ご家族からの相談に応じます。

※ 複十字病院安全管理指針の閲覧は、相談窓口等でご案内致します。

感染対策について

結核予防会複十字病院における院内感染対策指針

院内感染対策に関する基本的な考え方

当院の院内感染対策は、医療機関内においては感染症患者と易感染性患者とが同時に存在していることを前提に、「スタンダードプリコーション(標準予防対策)」と感染経路別予防策の観点に基づいた医療行為を実践する。院内感染を未然に防止するとともに、ひとたび感染症が発生した際には拡大防止のためにその原因を速やかに特定して、これを制圧、終息させることが重要です。院内感染予防対策を全職員が把握し、病院の理念に則った医療を提供できるように本指針を作成しました。

院内感染対策に関する管理組織に関する事項

(1)院内感染対策委員会
病院長の諮問機関として、副院長(医療安全管理部長)を議長とし、関係各部門責任者および感染予防対策室長を構成員として組織する院内感染対策委員会を設け、毎月1回定期的に会議を開催して、次に掲げる事項について審議し院内感染予防対策の策定と推進を行う。また、緊急時は臨時会議を開催します。

院内感染対策委員会審議事項

  1. 院内感染対策の検討・推進
  2. 院内感染対策の対応及び原因究明
  3. 院内感染等の情報収集及び分析
  4. 院内感染防止等に関する職員の教育・研修
  5. その他院内感染対策に関する事項 など

(2)緊急時の臨時会議
病院長、副院長、医療安全管理担当副院長、医療安全管理部長、看護部長、事務部長などで構成され、重大な院内感染事例が発生した場合に必要かつ迅速な対応をとるために開催します。

臨時会議が開催される場合

  1. 院内感染アウトブレイクが発生して、緊急な対応が必要となった場合
  2. 院内感染対策マニュアルに対応が定められていない院内感染が発生して、緊急な対応が必要となった場合

その他、病院長、医療安全管理部担当副院長、医療安全管理部長が必要であると認めた場合

(3)医療安全管理部 感染予防対策室
院内感染等の発生防止に関する業務を行うために医療安全管理部 感染予防対策室を設置しました。
2006年に設立された安全管理室は、2012年度医療安全管理部へと組織改変され、毎週1回医療安全管理部会議を開催し、医療事故、感染管理に関する内容の検討・対応を行っています。その中に設置されている感染予防対策室では、医療安全管理部専従、専任各1名の感染制御看護師(CNIC)が配属されています。また、院長はじめ医療安全管理部にかかわる職員(薬剤管理責任者、医療機器管理者)の参加で、月に1回は医療安全管理部全体会議を開催しています。

感染予防対策室の業務

  1. 感染対策マニュアルの作成と見直し
  2. 感染症関連資料の整備
  3. 院内感染発生状況のサーベイランス
  4. アウトブレイクや針刺し事故時の対策
  5. 各種ワクチン接種推進(庶務課、健康管理センターとの協働)
  6. 感染に関する各種コンサルテーション業務
  7. 院内感染防止教育に関する企画・実施・協力
  8. 抗菌薬適正使用の推進
  9. 各種委員会との連携調整
  10. その他院内感染の発生防止に関する事項 など

(4)感染対策チーム(Infection Control Team : 以下ICT)
感染対策委員会が策定した感染対策を実施するための実働部隊としてのICTは、毎週1回のラウンド、月に2回の会議を行います。ICTのメンバーもCNIC、感染制御医師(ICD)、薬剤師、細菌検査技師をコアメンバーとし、内科・外科医師、看護部、理学療法士、事務部のメンバーを加えた構成となっています。緊急時は、緊急安全管理委員会(院内感染対策委員会メンバーが含まれる)、臨時安全管理委員会(臨時感染対策委員会)が開催され、医療安全管理部とICTが速やかに動きます。また、看護部にはリンクナース(看護部感染委員会メンバー)を置き、看護部感染対策の円滑な実施、推進、教育を行っています。

ICTの業務

  1. 院内感染事例の把握とその対策の指導
  2. 院内感染対策の実施状況把握とその対策の指導
  3. 院内感染発生状況のサーベイランスの情報分析、評価と効果的な感染対策の立案
  4. 抗MRSA役の届け出制、広域抗菌薬等の投与方法(投与量、投与期間など)の把握と適正化
  5. 院内感染マニュアルの順守状況の把握とその指導
  6. 地域連携病院に対するコンサルテーション

 

院内感染対策のための病院職員に対する研修に関する基本方針

病院職員の感染対策に対する意識向上を図るため、感染対策に関する研修を院内必修研修規約に則り年2回、その他必要に応じて全職員を対象に行います。

感染症の発生状況の報告に関する基本方針

院内で発生した感染症の発生状況や原因に関するデータを収集して的確な感染対策を実施できるように各種サーベイランスを実施し、情報を報告します。

  1. MRSAなどの耐性菌のサーベイランス
    2009年1月より厚生労働省院内感染サーベイランス検査部門に参加し、院内での菌検出状況の報告を行っています。
  2. SSIサーベイランス
    2014年1月より厚生労働省院内感染サーベイランスSSI部門に参加しました
  3. 外来・入院病棟におけるインフルエンザ迅速検査者数及び陽性者数のサーベイランス
  4. カテーテル関連・SSIなどのサーベイランスについて可能な範囲で実施します
  5. 週1回毎に「感染情報レポート」を作成します。必要な場合は紙面情報として病院職員に周知して情報の共有に努めます。また、院内感染対策委員会やICTの中でまとめて分析した資料での報告を行い、部課(科)長職場責任者連絡会議を通じて院内全職員への周知を行います。
  6. ICTニュースや病院電子掲示板(病院グループウエアサイボウズ)では、マニュアル変更やリアルタイムな情報、多摩小平保健所管内や東京都の感染情報なども提供します。

 

院内感染発生時の対応に関する基本方針

院内で感染症患者が発生した場合は、次の対応を行い、かつ届出義務のある感染症患者が発生した場合には、感染症法に準じて行政機関へ報告します。 なお、感染症患者とは、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律(以下「感染症法」という)に規定されている対象疾患や院内感染の恐れのあると判断される者すべてをいいます。

(1) 通常時の対応
院内で感染症患者が発生した場合は、担当医又は看護師長(当日の責任者)から医療安全管理部に報告するとともに「感染症発生報告書」を提出します。
細菌検査室は多剤耐性菌の検出や、複数の同一菌の検出または希少な菌の検出などが見られた時は医療安全管理部へ報告する。微生物の分離率や感染症報告などから、アウトブレイクあるいは異常発生を迅速に特定することに努めます。
報告が義務付けられている感染症が特定された場合は、速やかに保健所に報告します。
(2) 緊急時(重大な院内感染等の発生)の対応
感染症患者の発生の緊急時(重大な院内感染等の発生)には、担当医又は看護師長は医療安全管理部に直ちに報告を行い、報告を受けた医療安全管理部は、病院長に報告するとともに臨時感染対策委員会を開催し、速やかな対策を講じます。病院感染のアウトブレイクや、重症者・死亡者などが出た場合の保健所報告については病院長が判断します。
医療安全管理部は特定の感染症の院内集団発生を検知し、病院内の感染管理組織機能のみでアウトブレイクへの対応が不十分な場合は、多摩・小平保健所、国立感染症研究所相談窓口などを活用し、外部支援を要請します。(厚生労働省地域支援ネットワーク担当事務局、あるいは、日本環境感染学会認定教育病院担当者に相談します。日本感染症学会施設内感染対策相談窓口〔厚労省委託事業〕へのファックス相談も活用できる。)
(3) 感染伝播リスクのある患者さんとそのご家族への対応
感染伝播リスクのある患者さんへ担当医が、微生物が検出された事実及び蔓延防止に必要な感染対策を説明し同意を得、また必要であればご家族にも説明し同意をしていただきます。

患者さん等に対する指針の閲覧に関する基本方針

この指針は、患者さんやご家族の皆様に感染対策への理解と協力を得るため、院内掲示や病院ホームページに記載などを行い、積極的な閲覧に努めます。

当院における院内感染対策の推進のために必要な基本方針

院内感染対策の推進のため、「院内感染対策マニュアル」を整備して、オーダリング上や病院電子掲示板(病院グループウエアサイボウズ)に掲載して病院職員に周知徹底を図ります。

職員は、複十字病院感染対策マニュアルに記載された感染対策を実施し、感染対策上の疑義については、医療安全管理部又はICTと十分に協議します。また職員は、自部署の感染対策上の問題発見に努め、医療安全管理部、ICTと協働しこれを改善します。さらに職員は、病院感染を防止するため、ワクチンを積極的に接種したり、日頃から家族も含めて健康管理を行い、自身の感染症罹患時またはその疑いのある場合は速やかに院内報告体制に基づき報告を行います。

感染防止対策地域連携合同カンファレンスは加算2施設と年4回実施し、地域医療機関との連携を図る(2012年5月より)。また加算1連携病院とは年に1回相互ラウンドを行い、お互いの施設の感染対策の評価を行い感染管理の質の向上に努めます。

院内感染対策委員会
医療安全管理部 感染予防対策室

2007年11月01日 初版
2008年05月30日 改訂
2009年5月28日  改定
2012年05月25日 改訂
2014年02月01日 改定
2015年05月01日 改定
2017年03月01日 改定